论文信息
标题 (Title): New indices to track interoperability among US hospitals
作者 (Authors): Catherine E. Strawley, MPH; Julia Adler-Milstein, PhD; A. Jay Holmgren, PhD; Jordan Everson, PhD期刊/会议 (Journal/Conference): Journal of the American Medical Informatics Association
发表年份 (Year): 2025 (Advance access publication 26 December 2024)
原文链接 (URL)：https://doi.org/10.1093/jamia/ocae289
结构化摘要 (Structured Abstract)
背景/目标 (Background/Objective): 尽管美国十多年来一直通过政策推动医疗健康信息技术（Health IT）的互操作性，但目前仍缺乏全面、综合的指标来评估医院层面的进展
。现有度量标准未能完全覆盖《21世纪治愈法案》中互操作性的广义定义，也未能反映最新的政策重点 。因此，本研究旨在开发一套类似于消费者价格指数的综合性指数，用于准确、简洁地评估和追踪美国医院互操作性的整体状态和进展 。 方法 (Methods): 研究团队利用美国医院协会（AHA）的健康IT补充调查数据（2021-2023年）
。首先，通过一个技术专家小组（TEP）来确定和分组与互操作性相关的调查项目，构建了三个指数的初步概念框架 。随后，通过心理测量学分析（如计算Cronbach's alpha信度和Spearman相关系数）对指数进行信度和效度检验，并根据TEP的反馈进行迭代优化，最终确定了三个指数的构成 。 结果 (Results): 研究成功构建了三个指数：
核心指数 (Core Index)：衡量基础互操作能力的采纳情况，2023年全国加权平均分为61分（满分100）
。 探路者指数 (Pathfinder Index)：衡量高级互操作技术（如API、患者参与工具）的采纳情况，2022年为57分
。 摩擦力指数 (Friction Index)：量化互操作过程中遇到的障碍，2023年为30分（0表示无障碍，100表示最大障碍）
。 研究发现，规模较大、非关键准入医院（CAH）、位于都市区以及使用市场领先电子健康记录（EHR）系统的医院，在所有指数上的得分均显著更高
。此外，从2021年到2023年，各项指数得分有适度提升 。
结论 (Conclusion): 本研究成功开发了一套全面、可靠的国家级指数，用于衡量美国医院的互操作性状态
。这些指数不仅可以追踪政策影响、揭示不同医院间的差距，还能为未来的政策制定提供依据 。持续追踪这些指数将有助于评估互操作性技术的广泛应用进展 。
1. 引言 (Introduction)
1.1. 研究背景与核心问题 (Research Background & Problem Statement)
研究背景: 在过去十多年里，美国的健康IT政策，特别是通过《21世纪治愈法案》（21st Century Cures Act）和美国国家协调员办公室（ONC）的相关规定，大力推动医疗信息的互操作性
。互操作性被定义为能够“毫不费力地”安全交换、访问和使用电子健康信息，且不构成“信息阻断” 。 核心研究问题 (RQs): 尽管政策持续推动，但目前缺乏被广泛使用的综合性测量工具来评估医疗机构（特别是医院）的互操作性进展
。现有的评估方法（如衡量“发现、发送、接收、整合”四种信息交换活动）不够全面，无法捕捉到互操作性的全部广度，也不能完全反映近期政策的重点（如API应用、公共卫生数据交换）和实践中遇到的“特殊努力”（即摩擦力） 。因此，本文的核心研究问题是： 如何开发一套能够全面、准确、简洁地衡量和追踪美国医院互操作性整体状态的综合指数？
核心研究问题是否是一个新的问题？ 这个问题的提出本身不是全新的，因为评估互操作性一直是个重要议题。但本文的切入点和解决方案是新的。它认为现有的零散、二元化的度量标准已经过时，需要一种类似宏观经济指数（如CPI）的、更整体、更连续、多维度的新方法来衡量这个复杂概念。
1.2. 文献综述与研究缺口 (Literature Review & Research Gap)
现有研究: 文献中和ONC的报告通常基于医院参与四种主要交换活动（寻找、发送、接收和整合健康信息）来评估互操作性
。这些研究为理解互操作性提供了基础，但存在明显局限。 研究缺口 (Gap):
广度不足: 现有度量标准未能涵盖互操作性的全部重要维度，例如与长期护理、行为健康机构的交换，对社会决定健康因素（SDOH）数据的利用，以及通过API实现的患者参与等
。 未能反映政策新重点: 未能充分体现《21世纪治愈法案》后的政策重点，如禁止信息阻断、推广标准化API等
。 缺乏对“摩擦力”的量化: 现有方法主要关注“能否”交换，而忽略了交换过程是否“毫不费力”，即未能衡量医院在实践中遇到的障碍和挑战
。 度量方式局限: 现有的二元（是/否）或分类指标难以捕捉渐进式的进步
。
1.3. 研究目标与核心假设/命题 (Objectives & Hypotheses/Propositions)
研究目标: 本研究旨在开发一个或一套能够满足以下标准的互操作性指数
： 在一个逻辑化、层次化的结构中涵盖互操作性的多个维度
。 通过一个连续的量表捕捉全国医院互操作性的渐进式进展
。 易于更新，以反映新技术、新需求和新政策的优先事项
。 可用于评估政策效果，包括分析不同类型医院之间的差距
。
核心假设/命题: 本研究是一项描述性和方法论研究，没有提出正式的统计学假设（如 H1, H2）。其内在的核心命题是：通过专家共识和心理测量学分析，可以将复杂的互操作性概念分解为若干可测量的维度，并构建成三个既相互独立又共同反映整体状况的有效指数（Core, Pathfinder, Friction）。
2. 研究设计与方法 (Methodology)
2.1. 研究范式与方法论 (Research Paradigm & Methodology)
研究范式: 本研究为定量研究
。 方法论: 采用指数构建法 (Index Development)，其过程结合了专家小组法 (Expert Panel) 和 心理测量学分析 (Psychometric Analysis)
。 概念框架开发: 研究团队初步筛选了AHA调查问卷中与互操作性相关的项目，并邀请了6名来自不同领域的专家（如信息组织、卫生系统、技术公司等）组成技术专家小组（TEP）
。 专家共识: 通过5次会议，TEP对调查项目进行评审，决定是否纳入、归入哪个指数，并对评分方式达成共识，最终确立了“核心”、“探路者”和“摩擦力”三个互斥的指数框架
。 心理测量学验证: 研究团队利用实际调查数据，通过计算Cronbach's alpha系数评估各指数内部成分的信度（内部一致性），并计算Spearman相关系数来评估各成分之间及跨指数成分间的关系，以检验其结构效度（收敛效度和区分效度）
。
论文中提到的解决方案之关键是什么？
三位一体的指数框架: 将复杂的互操作性概念解构成三个既独立又互补的维度：基础能力（Core）、前沿探索（Pathfinder）和实践障碍（Friction）。这个框架比单一指标更具解释力
。 专家驱动与数据验证相结合: 该方法论的关键在于它不是纯粹的数据驱动或理论驱动，而是将领域专家的实践智慧（通过TEP）与严谨的统计验证（心理测量学）相结合，确保了指数的内容效度和结构效度
。
跟之前的方法相比有什么特点和优势?
全面性: 涵盖了从基础交换到高级API应用、从临床数据到SDOH、从能力到障碍的广泛主题，远超以往仅关注四种基本交换活动的方法
。 连续性度量: 将互操作性从一个“是/否”问题转变为一个0-100的连续得分，能够捕捉和衡量渐进式的改进，更加敏感和精细
。 引入“摩擦力”概念: 首次将被政策文件强调但难以测量的“毫不费力”原则操作化，通过“摩擦力指数”量化了信息阻断、多重交换方法等实际障碍，填补了重要缺口
。 科学严谨性: 通过心理测量学分析，确保了指数的统计可靠性和有效性，使其成为一个可信的度量工具，而不仅仅是指标的简单堆砌
。
2.2. 数据来源与样本 (Data Source & Sample)
数据来源: 2021年至2023年美国医院协会（AHA）健康IT补充年度调查数据
。该调查面向美国所有医院的CEO，回收率较高（2022年为54%，2023年为50%） 。 样本: 研究样本聚焦于非联邦急性护理医院
。为了使结果具有全国代表性，研究使用了逻辑回归模型创建了无应答权重，对医院规模、所有权、教学地位等因素进行了校正 。
2.3. 操作化与测量 (Operationalization & Measurement)
操作化: 互操作性这个抽象概念被具体操作化为三个指数，每个指数由若干“成分 (Components)”组成，每个成分又由若干具体的AHA调查问卷“项目 (Items)”组成（详见图1）
。 核心指数: 包括“临床互操作交换”、“临床信息可用性与使用”、“交换伙伴的广度”三个成分
。 探路者指数: 包括“临床医生/卫生系统API”、“患者参与”、“SDOH”、“公共卫生数据提交”四个成分
。 摩擦力指数: 包括“交换障碍”、“多种交换方式”、“信息阻断经历”三个成分
。
测量: 每个调查项目根据其选项被赋予分值，然后等权重地聚合成成分得分，成分得分再等权重地聚合成最终的指数得分
。核心指数和探路者指数的范围为0（无互操作性）到100（完全互操作性），摩擦力指数的范围为0（无摩擦）到100（最大摩擦） 。
3. 结果与发现 (Results & Findings)
3.1. 主要发现概述 (Overview of Key Findings)
总体得分: 2023年核心指数的全国平均分为61，2022年探路者指数为57，2023年摩擦力指数为30。这表明医院在基础互操作能力上表现尚可，但在前沿技术应用上稍显落后，同时仍面临中等程度的障碍
。 内部差异: 各指数内部成分得分差异显著。例如，核心指数中，“临床互操作交换”得分最高（77分），而“交换伙伴的广度”（特别是与长期护理和行为健康机构的交换）得分最低（42分），显示出交换网络的不均衡性
。 医院间差距: 资源更丰富的医院（大型、非CAH、都市区、使用市场领先EHR）在核心指数和探路者指数上得分显著更高，但在摩擦力指数上的得分也更高，这意味着它们在进行更广泛、更复杂的交换活动的同时，也遇到了更多的障碍
。 时间趋势: 从2021年到2023年，可追踪的指标均呈现改善趋势。核心指数从56分增至61分
。摩擦力指数中的“信息阻断”成分得分从18分降至11分，显示出相关法规可能起到了积极作用 。
3.2. 关键数据与图表解读 (Interpretation of Key Data & Figures)
图 2: Spearman correlations between hospital interoperability indices components (各指数成分间的Spearman相关性)
解读: 这个热力图揭示了指数内部和指数之间各成分的关系。
核心指数的三个成分（绿色字体）之间呈现中等到较强的正相关（ρ = 0.44 to 0.59），表明它们确实共同衡量了一个更高层次的概念——“基础互操作性”，验证了其收敛效度
。 探路者指数的成分（蓝色字体）之间相关性较弱（ρ = 0.23 to 0.35），这符合预期，因为这些是较新的、多样化的领域（如API、公共卫生、SDOH），医院可能在某个领域领先，但在其他领域落后，它们代表了不同的创新路径
。 摩擦力指数的成分（紫色字体）之间几乎不相关（ρ = -0.08 to 0.14），说明“交换障碍”、“多种交换方法”和“信息阻断”是三个截然不同的挑战，需要分开监测和解决
。
图 3: Hospital performance on the hospital interoperability indices and components (各指数及成分的得分表现)
解读: 该图表直观展示了全国医院在各个指标上的平均表现和得分分布。
核心指数 (Mean=61, Median=71)
：中位数高于平均数，表明分布左偏，即存在一部分得分很低的医院拉低了平均分 。 探路者指数 (Mean=57)
：其中“SDOH”成分得分最低（42分），是明显的短板 。 摩擦力指数 (Mean=30)
：其中“信息阻断经历”得分最低（11分），说明这可能不是最普遍的障碍，而“交换障碍”本身（42分）更为常见 。
4. 讨论 (Discussion)
4.1. 结果的深度解读 (In-depth Interpretation of Results)
结果回答了研究问题吗？: 是的。研究结果成功地通过三个量化指数描绘了美国医院互操作性的现状，清晰地展示了整体水平、内部结构性短板以及不同类型医院间的显著差距。这套指数提供了一个有效的工具来回答“美国医院互操作性进展如何”这一核心问题。
发现的意义:
核心指数 > 探路者指数: 医院在基础互操作性（如临床信息交换）方面的表现优于前沿领域（如API、SDOH数据整合），这反映了早期政策（如HITECH法案）的遗产，这些政策主要激励了治疗目的的数据交换
。 高能力与高摩擦并存: 资源更丰富的医院虽然互操作能力更强，但也面临更高的摩擦力。这可能是因为它们参与了更频繁、更复杂的交换，从而遇到了更多实际问题。一个积极的未来趋势应该是核心和探路者指数上升，而摩擦力指数下降
。 摩擦力的多面性: 摩擦力指数的各成分不相关，表明解决互操作性障碍需要多管齐下。例如，TEFCA框架可能有助于减少“多种交换方法”带来的摩擦，而信息阻断规则则针对“信息阻断”问题
。
4.2. 理论贡献 (Theoretical Contributions)
对现有理论的贡献:
概念化与操作化贡献: 本研究为“互操作性”这一复杂的多维概念提供了一个严谨、可操作的测量框架。它将互操作性从一个单一的技术能力概念，扩展为一个包含“基础能力（Core）”、“前沿应用（Pathfinder）”和“实践障碍（Friction）”的综合体系。
方法论贡献: 提供了构建此类宏观健康IT指标的标准流程，即结合专家共识与心理测量学分析。这为未来测量其他健康IT概念（如患者参与、数字健康公平性）提供了范例
。
对业界的影响:
提供“共同语言”: 这套指数为政策制定者、医院管理者、技术供应商和研究人员提供了一个共同的、标准化的语言来讨论和评估互操作性，类似于用GDP来衡量经济。
实现精准政策评估: 政府机构（如ONC）可以利用这些指数来追踪《21世纪治愈法案》等政策的长期效果，并识别需要额外干预的领域或医院群体
。 驱动质量改进: 医院可以将自身得分与全国平均水平或同类医院进行对标，识别自身短板，从而进行针对性的改进。
4.3. 实践启示 (Practical Implications)
对政策制定者:
关注资源匮乏医院: 结果揭示的巨大差距表明，需要为小型、农村、CAH等资源不足的医院提供更具针对性的资金和技术支持，以缩小数字鸿沟
。 精准施策: 应根据不同摩擦力成分的成因制定不同政策。例如，推广全国性交换框架（如TEFCA）以简化连接，同时继续严格执行信息阻断规则
。
对医院管理者:
战略规划工具: 医院可以利用该指数框架进行自我评估，明确在基础能力、前沿技术和减少摩擦方面的优先改进项。
投资决策依据: 在评估新的IT投资时，可以考量其对这三个指数得分的潜在影响。
4.4. 局限性与未来研究 (Limitations & Future Research)
局限性:
数据来源限制: 指数的构建受限于AHA调查问卷中已有的问题，一些重要概念（如数据质量、信息安全、劳动力挑战）未能被纳入
。 潜在偏倚: 专家小组（TEP）的选择和观点可能带有偏见，尽管研究团队试图通过多样化构成来最小化这种偏见
。 样本限制: 研究仅限于医院，无法推广到其他医疗机构（如医生诊所、行为健康提供者）
。
未来研究:
完善指数: 未来将在AHA调查中加入新的问题，以覆盖当前缺失的重要概念，并定期更新和重新计算指数
。 扩展应用: 将此方法论模型应用于其他类型的医疗机构，开发针对性的互操作性指数
。 深入分析: 持续追踪指数变化，以评估特定政策（如TEFCA的推广）的实际影响，并深入探究造成医院间差距的根本原因
。
5. 结论 (Conclusion)
本研究通过结合专家指导和心理测量学分析，成功开发了一套包含核心指数、探路者指数和摩擦力指数的综合框架，用于全面评估美国医院的互操作性。研究发现，尽管医院在基础能力上取得了稳步进展，但在采纳新兴技术方面仍有空间，且在实践中持续面临障碍。资源更丰富的医院表现更优，但同时也经历着更大的摩擦，这凸显了系统性的差距。这套指数为持续监控政策影响、识别不平等现象以及指导未来改进方向提供了一个强大而严谨的工具。
6. 核心参考文献 (Core References)
United States of America. H.R.34-21st Century Cures Act. Congress.gov; 2016.
链接:
https://www.congress.gov/bill/114th-congress/house-bill/34 重要性: 这是定义现代互操作性概念、禁止信息阻断并授权TEFCA的根本性政策文件，是本研究的宏观政策背景。
Holmgren AJ, Patel V, Adler-Milstein J. Progress in interoperability: measuring US hospitals' engagement in sharing patient data. Health Aff (Millwood). 2017;36:1820-1827.
链接: (需通过DOI或数据库查找)
重要性: 代表了本研究之前主流的互操作性测量方法（基于四种核心交换活动），是本研究试图改进和超越的基准。
United States of America. 21st Century Cures Act: Interoperability, Information Blocking, and the ONC Health IT Certification Program. Congress.gov; 2020.
重要性: 这是ONC为执行《21世纪治愈法案》而制定的具体法规，确立了对API和信息阻断的具体要求，直接催生了本研究中“探路者”和“摩擦力”指数的许多测量维度。
Jha AK, DesRoches CM, Campbell EG, et al. Use of electronic health records in U.S. hospitals. N Engl J Med. 2009;360:1628-1638.
重要性: 这篇是衡量EHR采纳率的经典文献，开创了使用综合性指标来追踪健康IT进展的先河，为本研究采用“指数”方法提供了理论和实践上的先例。
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